ראיון

ITP – אבחון ואפיוני המחלה, התפתחויות מהשנים האחרונות

ריאיון עם ד"ר איליה קירז'נר, המטולוג בכיר, מנהל היחידה לעירויים ובנק הדם במרכז הרפואי איכילוב-תל אביב

תאי דם (איור: אילוסטרציה)
תאי דם (איור: אילוסטרציה)

"בשנים האחרונות השתפרה מאד ההבנה שלנו לגבי המנגנון הפתו-פיזיולוגי של ITPי(Immune Thrombocytopenia), מחלה אוטו-אימונית נרכשת המתבטאת בתרומבוציטופניה משנית להרס אימוני של טסיות הדם" אומר ד"ר איליה קירז'נר, המטולוג בכיר, מנהל היחידה לעירויים ובנק הדם במרכז הרפואי איכילוב-תל-אביב, בראיון ל"דוקטורס אונלי".

לפי מחקר שפורסם בארה"ב ב-2007 (Psaila E, Bussel JB. Immune Thrombocytopenic Purpura. Hematology/Oncology Clinics of North America 2007;21:4), מחלת ITP שהיא הפרעה שכיחה יחסית, שכיחותה בקרב ילדים בצפון אמריקה היא 7.2 ל-100,000 ובמבוגרים 9.5-1.6 ל-100,000. הבדלים בשכיחות של ITP בעבודות מחקר שונות נובעים בחלקם מהשוני בהגדרת ITP במקומות שונים.

ניתן גם לצפות בהשפעה גאוגרפית ועונתית על ITP. בילדים נראה שקיים שיא בהיארעות המחלה בחורף ובתחילת האביב. העונתיות תלויה בארץ המוצא. משערים שהעונתיות משקפת את התרומה של המחלות הוויראליות להשראת ה-ITP. בפחות מ-8% מהמקרים התופעה נצפית אחרי מתן חיסונים.

בשיחה עם ד"ר קירז'נר ביקשנו ממנו יותר פרטים.

מה המאפיינים והתופעות הנלוות לה?

ד"ר קירז'נר: "המחלה מופיעה בכל גיל ובשני המינים. אבל מתברר יותר ויותר שהיא שכיחה יותר בנשים צעירות ובאנשים מעל גיל 70. כשליש מחולי ITP הם א-סימפטומטיים. תסמיני המחלה כוללים דימומים בדרגות שונות. רוב הדימומים הם על פני העור. נראים בצורה של נקודות פטכיה (Petechia), שטף דם תת עורי, נימיה ופורפורה (ארגמנת), פריחה בעור מדימום נימי במיוחד מתחת לעור, ודימומים מריריות – למשל דימום מהחניכיים והאף. אלא שרוב הדימומים הם קלים. לעתים רחוקות המטופלים מראים דימום קשה או מסכן חיים – כגון דימום ממערכת העיכול, המטוריה ודימום תוך גולגולתי. דימום תוך גולגולתי הוא נדיר מאד, שיעורו כ-0.2%. בנוסף לדימומים מטופלי ה-ITP מדווחים לנו על חולשה ופגיעה באיכות החיים".

מהו המנגנון הפיזיולוגי של המחלה?

"כפי שציינתי, בשנים האחרונות ההבנה שלנו לגבי המנגנון הפתו-פיזיולוגי של ITP  השתפרה מאד. אנחנו יודעים שזו מחלה אוטו-אימונית נרכשת הנגרמת עקב ייצור של נוגדנים כנגד טסיות הדם, דיסרגולציה של תאי T במערכת החיסונית וייצור לקוי של הטסיות.

נוגדנים עצמיים נגד הטסיות (Antiplatelet antibody) מסוג IgG מופיעים אצל כ-70% מהחולים. הנוגדנים הללו מכוונים כנגד האנטיגנים GPIIb/IIIa או GPIb/IX/V. טסיות שעטופות בנוגדנים מסולקות במערכת הרטיקולו-אנדוטליאלית - לרוב בטחול. בנוסף הנוגדנים נקשרים למגה-קריוציטים ומדכאים תהליך של megakaryopoiesis. נוגדנים עצמיים נגד טסיות מהווים גורם עיקרי במנגנון הפתו-פיזיולוגי של ITP. מנגנונים נוספים שקיימים בחולי ITP הם: דיסרגולציה של תאי T – מצב שגורם להרס הטסיות או ייצור מופחת של טסיות.

בנוסף, רמת התרומבופואטין לא אדקוואטית במטופלים עם ITP. תרומבופואטין הוא ההורמון שמיוצר בכבד ובכליות ומבקר את ייצור הטסיות. למרות שמאבחנים תרומבוציטופניה קשה בחלק גדול מהמטופלים – רמות התרומבופואטין אצלם דווקא תקינות או אפילו נמוכות".

מה ההבדל בין ITP ראשוני לשניוני?

"לערך 80% מקרב החולים הם חולי ITP ראשוני. כ-20% מהחולים הם עם תרומבוציטופניה אימונית שניונית למחלות אחרות כגון: מחלות אוטו-אימוניות, בעיקר זאבת (לופוס), מחלות לימפו-פרוליפרטיביות (בעיקר CLL ולימפומות אינדולנטיות), HIV, וכן כתוצאה מזיהומים ואף מנטילת תרופות. לכן חשוב מאד לאבחן האם מדובר ב-ITP ראשוני או משני. במקרה של ITP שניוני יהיה צורך להעניק טיפול מכוון למחלה היסודית".

מהם הגורמים שמעורבים במחוללי המחלה?

"הגורמים המעורבים הם: נוגדנים עצמיים נגד הטסיות, תאי T  ומקרופגים".

האם יש פגיעה במח העצם?

"למרות שכמות המגקריוציטים מוגברת או תקינה בחולי ITP, קיימת אצלם הפרעה בתפקוד המקגריוציטים. תפקוד לקוי של מקגריוציטים מוסבר לרוב על ידי ההשפעה הישירה של נוגדנים כנגד טסיות על מגקריוציטים. אך קיימים מנגנונים נוספים. כתוצאה מכך, תהליך ייצור הטסיות megakaryopoiesis - נפגע."

אילו מאפיינים יש למח העצם, ולמשטח הדם בקרב חולי ITP?

"אין ממצאים ספציפיים – פתוגנומונים – במשטח דם פריפרי ומשטח לשד העצם. אולם הממצאים העיקריים במשטח דם פריפרי, הם: תרומבוציטופניה אמיתית – כלומר ספירה ידנית במשטח, תואמת לספירה במכשיר. אין אגרגטים של טסיות בניגוד למה שרואים ב-Spurious Thrombocytopenia.

"כמו כן רואים תרומבוציטים גדולים – Giant platelets. שורה לבנה ושורה אדומה – תקינות.

"ממצאים עיקריים במשטחי אספירציה וביופסיה של מח עצם הם: כמות מוגברת או תקינה של מגקריוציטים ומגקריוציטים במורפולוגיה תקינה. אין עדות לפתולוגיה אחרת במח העצם. אין עדות לאפלזיה, למעורבות מח עצם על ידי ממאירות המטולוגית או ממאירות סולידית".

האם במחלה יש קשר שונה למגדר – גברים ונשים – ולגיל?

"המחלה מופיעה בכל גיל ובשני המינים. אך שכיחה יותר בקרב נשים צעירות ובקרב אנשים מעל גיל 70".

האם המחלה כרונית או חולפת?

"אצל ילדים מחלת ITP היא לרוב מחלה חולפת. בניגוד לילדים, אצל המבוגרים רק ב-30% מהמקרים תהיה אפיזודה אחת חולפת ו-70% מהמטופלים - אחרי מופע ראשוני אקוטי - מפתחים מחלה כרונית. יחד עם זאת צריך לציין: במהלך המחלה יכולים להופיע רמיסיות - הפוגות ממושכות וגם ספונטניות - וגם משניות לטיפול, אפילו הרבה שנים אחרי אבחון המחלה."

מהן הבדיקות הנדרשות לאבחון ITP?

"כיום אין עדיין בדיקות ספציפיות אבחנתיות ל-ITP. אבחנת ITP היא אבחנה דרך השלילה. כלומר: צריך לבצע בדיקות על מנת לשלול סיבה אחרת לתרומבוציטופניה ולהבדיל בין ITP ראשוני לבין שניוני. תמונה קלינית מתאימה ל-ITP היא תרומבוציטופניה בודדת עם ספירה לבנה והמוגלובין תקינים ללא סיבה אחרת לתרומבוציטופניה. במהלך הבירור ואישור האבחנה של ITP חשוב לבצע את בדיקות והבירורים הבאים: לברר היסטוריה רפואית מפורטת, כולל שימוש בתרופות ובתוספי מזון. יש לבצע בדיקה גופנית להערכה של סימני דמם ולשלול הגדלה של קשריות לימפה ואורגנומגליה. יש לבצע משטח דם פריפרי לשלול Spurious Thrombocytopenia, לשלול שברי תאים ופתולוגיה נוספת בשורה אדומה ולבנה.

"כמו כן יש לבצע סרולוגיה אימונית ANA ,Anticardiolipin, B2Glycoprotein, LAC. לברר אם מדובר בחולה או נשא של HIV. יש לברר את רמת ויטמין B12 וכן חומצה פולית. כמו כן לבדוק את עניין ה-HP – Helicobacter Pilory – חיידק הגורם לכיב קיבה. וגם למדוד אימונוגלובולינים כמותי.

"עם זאת בדיקת מח עצם באופן רוטיני לא נדרשת לחולי ITP. אם התמונה הקלינית מתאימה והחולה מגיב היטב לטיפול - אין צורך בבדיקת מח עצם. יש צורך בבדיקת מח עצם לחולים עם מחלה עמידה לטיפול, במיוחד לפני ניתוח של כריתת טחול ובחולים עם ממצאים מורפולוגים פתולוגים במשטח דם פריפרי. בנוסף חשוב לציין שתגובה לטיפול היא פקטור משמעותי לקביעת האבחנה של ITP. אם מטופל עם תרומבוציטופניה ואבחנת ITP מאומתת מקבל טיפול בסטרואידים או IVIG ורמות הטסיות עולות – הדבר מאשרר את האבחנה של ITP."

האם קיימת אבחנה מבדלת למשל כדי לברר אילו מצבים אחרים יש לשלול לפני שמאבחנים ITP?

"האבחנה המבדלת כוללת בחינה של המצבים הבאים: Spurious Thrombocytopenia, תרומבוציטופניה משנית לתרופות, לתסמונת מיאלודיספלסטית (MDS) וכן בירור לגבי מחלות מקבוצת ה-Microangiopathic Hemolytic Anemia כגון TTP ו-HUS. במיוחד חשוב לשלול TTP בשל הטיפול הייעודי שצריך להתחיל מוקדם ככל הניתן".

הכתבה בחסות חברת נוברטיס

DAP HCP ITP 35-20 Dec 2020

נושאים קשורים:  ראיון,  ITP,  ד"ר איליה קירז'נר,  מחלת דם