תיאור מקרה: פורפורה טרומבוציטופנית אימונית בחולת קורונה

מטופלת בת 65 הסובלת מיתר לחץ דם ותת תריסיות אוטואימונית הגיעה ליחידת רפואה דחופה לאחר חשיפה ידועה לחולה COVID 19 לאחר ארבעה ימים של עייפות, חום, שיעול יבש וחוסר נוחות בטנית.

בקבלתה היא היתה ללא חום, נשמה 28 נשימות בדקה, עם סטורציה של 89% באוויר חדר. בהאזנה היתה כניסת מופחתת דו צדדית עם חרחורים בבסיסים דו צדדית.

בדיקות מעבדה הראו ספירת דם לבנה תקינה, המוגלובין תקין (14.2 גר' לדציליטר) וספירת טסיות תקינה (183 אלף). CRP היה גבוה (55 מ"ג לליטר), ותפקודי כבד הראו הפרעה כולסטאטית. משטח לוע אף נמצא חיובי ל-COVID 19. בדיקת CT הדגימה הצללות דמויות זכוכית עמומה באזורי הריאה התחתונים.

המטופלת אושפזה והחלה לקבל טיפול תוך ורידי באמוקסיצילין-חומצה קלבולונית, LMWH (קלקסן) וחמצן. ביום הרביעי לטיפול, הופיעה פורפורה בגפיים התחתונות ודימום מהאף. נרשמה טרומבוציטופניה של 66 אלף ולכן הופסק ההפרין והטיפול האנטיביוטי.

ביום החמישי לטיפול, חלה ירידה נוספת ברמת הטסיות (16 אלף) וביום השביעי לטיפול רמת הטסיות ירדה ל-8 אלף.

PT ו-aPTT היו תקינים, ופיברינוגן היה מעט גבוה (5 גר' לליטר, טווח תקין 2-4). משטח דם פריפרי הראה פחות מ-1% של שכיסטוציטים. רמות הנוגדנים לתיירואיד פראוקסידז היו 245 יחידות למיליליטר ( רמות תקינות פחות מ-35). פקטור נוגד טסיות 4, נוגדנים לטסיות וונוגדנים למרכיבי גרעיני התאים לא היו גבוהים.

המטופלת טופלה באימונוגלובולינים במתן תוך ורידי בקצב של גרם 1 לק"ג משקל גוף. לאחר 48 שעות טיפול, רמת הטסיות ירדה עד אלף בודד והפורפורה התקדמה והתפשטה. בשל החמרה זאת הוחלט לתת מנה נוספת של אימונוגלובולינים תוך ורידית במינון של גרם 1 לק"ג.

ביופסיית מח עצם הראתה צלולריות תקינה, עם עלייה במספר המגקריוציטים הפלאומורפיים. שורות האריתרובלסטים והגרנולוציטים היו תקינות ללא עדות להמופגוציטוזיס.

ביום התשיעי לאשפוז המטופלת החלה להתלונן על כאבי ראש פרונטליים, ללא חום או הקאות וללא חסרים נוירולוגיים פוקליים. הושלם CT ראש שהראה מיקרו-דימום תת-עכבישי באונה הפרונטלית הימנית. ספירת הטסיות היתה 2 אלף. המטופלת קיבלה מנת טסיות, 100 מ"ג פרדניזולון ואלטרומבופג במינון של 75 מ"ג ליום.

ביום העשירי לאשפוז כאב הראש חלף, לא היו ממצאים נוירולוגיים חדשים ורמת הטסיות עלתה ל-10 אלף. שאר המדדים בבדיקות המעבדה התנרמלו למעט פיברינוגן שנותר גבוה (3.5 גר' לליטר). ביום ה-13 לאשפוז רמת הטסיות עלתה ל-139 אלף והפורפורה נעלמה.

השתלשלות האירועים המקרה הזה מרמזת אך לא מוכיחה ש-COVID 19 היה הגורם להתפתחות של פורפורה טרומבוציטופנית אימונית במטופלת זאת. למרבה המזל, המטופלת הגיבה לטיפול, למרות שהתגובה היתה איטית.  למרות שלא היתה סקוולה משמעותית לדימום המוחי, מקרה זה מראה כי יש לשמור על עירנות לסיבוכים אפשריים של COVID 19.

מקור: 

Abrar-Ahmad Zulfiqar, et al. (2020) NEJM, doi: 10.1056/NEJMc2010472

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472?query=TOC